ASKEP SC

Selasa, April 06, 2010 | Diposting oleh Unknown | Edit Entri
PENERAPAN ASKEP

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 04-04-2008
Tgl. Pengkajian : 06-04-2008
Ruang : Delima I
No. Register : 17 18 00
Dx. Medis : post op seksio sesarea ( hari ke-1 ) dengan partus lama +
CPDs

1. Biodata
A. Identitas ibu/istri
Nama : Ny. D
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : -
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Lrg. Ilmiah Wua-wua
B. Identitas Suami
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Tolaki/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : -
Alamat : Lrg. Ilmiah Wua-wua

II. Data Biologis/Fisiologis

Keluhan Utama :

A. Keluhan saat masuk RS : Klien masuk RS tanggal 29 april 2008 jam
23.00 dengan keluhan sakit pada adbomen
bagian bawah dan jalan lahir.
B. Keluhan saat pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada luka insisi operasi
pada daerah abdomen.
1. Lokasi pada bagian luka insisi pada dinding perut.
2. Sifat keluhan tidak menetap.
3. Keluhan yang menyertai yaitu klien mengeluh kram pada kaki sebelah kiri.
4. Faktor pencetus karena adanya insisi/sayatan pada dinding perut sampai uterus.
5. Keluhan berkurang apabila klien diberi posisi yang menyenangkan.
6. Keluhan bertambah bila klien bergerak.

C. Riwayat obstetric
* Riwayat Reproduksi
a. Minarche umur : 12 tahun
b. Siklus haid : 30 hari
c. Lamanya haid : 7 hari
d. Sifat darah : Encer
e. Dysmenorrhea : Kadang nyeri pada waktu haid


* Riwayat kehamilan, persalinan serta nifas yang lalu.

No KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
Umur Keadaan Tahun Tempat Penolong Jenis L/P Meneteki lamanya
1 9 bln 10 hari normal 2004 Klinik Bidan Normal P ya 2 bulan
2. Hamil sekarang


* Riwayat kehamilan yang terakhir
a. G II P I AO
b.HPHT : 14-05-2007 TP : 21-02-2008
c. Berapa kali PNC : 2x
d. Imunisasi TT : 2x

* Riwayat persalinan sekarang
a. Tanggal persalinan : 05-04-2008
b. Jenis persalinan : Seksio Cesarea
c. Penyulit persalinan : Partus lama + CPD.
d. Jenis kelamin bayi : Laki-laki
e. BB bayi : 3750 gram
f. Panjang badan bayi : 51 cm
g. Apgar score : Menit 1; 8/10
Menit 5; 8/10

* Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
- Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.
- Ibu baru 1x mengalami operasi
Operasi seksio sesarea ( SC ) pada anak yang kedua tahun 2008.

b. Riwayat keluarga
Genogram ....

Keterangan :

: Pria : Tinggal serumah

: Wanita ? : Tidak diketahui umurnya
X : Meninggal : Hub. suami istri
: Klien :Hub. saudara kandung

Generasi I dan II : tidak ada yang menderita penyakit seperti hepatitis, TBC,

DM, penyakit kelamin dan kejiwaan.

Generasi III : Klien tidak pernah menderita penyakit Hepatitis, TBC,
DM, penyakit kelamin dan kejiwaan.

*. Pola Kegiatan Sehari-hari.
A. Nutrisi
1. Kebiasaan
o Jenis makanan : Nasi, sayur, dan ikan
o Frekuensi makanan : Tidak menentu kadang 4-5 x/hari
o Nafsu makan : Baik
o. Makanan pantangan : Sayur bayam, sawi, dan kol
o. Makanan kesukaan : Semua jenis makanan
o. Intake cairan : 5 – 8 gelas per hari
2. Perubahan setelah operasi
- Klien mengatakan sementara dipuasakan
- Terpasang infuse D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28 tetes/menit
B. Eliminasi
1. Buang aif kecil (BAK)
a. Kebiasan
o. Frekuensi : tidak menentu
o. Bau : Amoniak
o. Warna : Kuning
o. Jumlah : ± 500 cc
b. Perubahan setelah operasi
Terpasang dawer kateter dengan jumlah urine 400 cc
2. Buang air besar (BAB)
a. kebiasaan
o. Frekuensi : 2x/hari
o. Konsistensi : lunak
o. Warna : Kuning
C. Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
o. Tidur malam : jam 22.00 – 04.50 subuh
o. Tidur siang : tidak menentu, kadang jam 11.00-14.00 siang
b. Perubahan setelah operasi
Klien mengatakan lebih sering terbangun dari tidurnya karena
adanya rangsangan nyeri pada luka bekas operasi.
D. Personal Hygine
a. Kebiasaan
o.Mandi 2x sehari ( pagi dan sore ) dengan menggunakan sabun.
o. Gosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi
o. Cuci rambut 2x seminggu dengan menggunakan sampo
o. Ganti pakaian dalam : 2x sehari
b. Perubahan setelah operasi
Klien mengatakan belum pernah melakukan perawatan diri kecuali
lap basah dan mengganti gurita yang dilakukan oleh perawat.

* Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 104x/menit
S : 36 ºC
P : 20x/meni Keadaan Umum : Lemah A. Kepala Inspeksi
- Bentuk tengkorak normal, bagian frontal menghadap kedepan dan bagian parietal menghadap ke belakang
- Distribusi rambut merata
- Kulit kepala tampak kotor , rambut nampak kusam.
Palpasi
- Tekstur rambut halus
- Tidak ada lesi, masa, dan nyeri tekan
B. Wajah
Inspeksi
- Wajah tampak meringis
- Tidak ada luka pada wajah
Palpasi
- Tidak ada masa atau nyeri tekan
C. Mata
Inspeksi
- Sclera tidak ikterus
- Konjungtiva nampak pucat
- Fungsi penglihatan baik: ketajaman, penglihatan, medan penglihatan.
Palpasi
- Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (TIO)
D. Telinga
Inspeksi
- Tidak ada serumen cairan dan tanda peradangan
- Fungsi pendengaran baik

Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung
Inspeksi
- Tidak ada polip dan sinusitis
- Tidak ada pendarahan dan peradangan
- Fungsi penciuman baik
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
F. Mulut
Inspeksi
- Tidak berbau
- Tidak ada gangguan menelan dan bicara
- Keadaan gigi masih lengkap
- Mukosa mulut nampak kering
- Mukosa bibir kering
- Fungsi mengunyah dan pengecapan baik
G. Leher
Inspeksi
- Tidak ada pembesaran vena jungularis, arteri karotis dan kelenjar tyroid
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
H. Ekstermitas Atas
Inspeksi
- Tampak tangan kanan terpasang infuse D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28 tetes/menit
- Pergerakan kedua tungkai baik
- Tidak ada kemerahan
Palpasi
- Tidak ada hematom
I. Dada
a. Buah dada
Inspeksi
- Areola mamae berwarna hitam
- Produksi ASI kurang
- Kolostrum tampak berwarna kuning
Palpasi
- Konsistensi lembek
- Tidak ada nyeri tekan
b. Pernapasan
Inspeksi
- Pola pernapasan 20x/menit
- Tampak pengembangan dada saat bernapas
- Ekspansi paru simetris
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
- Tidak ada penimbunan cairan dan udara
Auskultasi
- Tidak ada penimbunan cairan dan udara
- Bunyi napas terdengar dengan normal (resonan)
c. Jantung
Inspeksi
- Bentuk dada normal chest; perbandingan antara diameter anteriposterior dari diameter transversal 1 ; 2
Perkusi
- Tidak ada penimbunan cairan dan udara
-
Auskultasi
- Bunyi jantung I dan II terdengar jelas
- Tidak ada bunyi jantung tambahan
J. Abdomen
Inspeksi
- Nampak terpasang gurita
- Nampak luka insisi pada dinding perut dengan posisi memanjang
Palpasi
- Ada nyeri pada daerah luka operasi
Auskultasi
- Peristaltik usus 3x/menit
K . Vulva
Inspeksi
- Nampak keluar darah yang berwarnah merah dan berbau amis dan jumlah ± 40 cc di softekx
- Tidak terdapat varises
- Tidak terdapat edema
- Nampak terpasang kateter urine
L. Anus
Inspeksi
- Tidak terdapat hemoroid
M . Maternitas Bawah
Inspeksi
- Turgor kulit baik
- Tidak terdapat varises
- Tidak terdapat oedema
- Nampak klien tidak dapat mengangkat kedua tungkai bawahnya karena nyeri
- Kulit kurang bersih
Palpasi
- Tidak ada oedema
- Tidak teraba pembesaran vena

III. DATA PSIKOSOSIAL
a.Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan
teknik wawancara
b.Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
c. Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan
bayinya dan selalu bertanya tentang keadaan luka operasinya.
d. Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi
dengan bayi dan keluarganya.

IV. DATA SOSIAL
> Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
> Self Care
1. Perawatan buah dada
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE setiap mandi harus membersihkan mamae.
2. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi, apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.
3. Perawatan Bayi
Bayi dimandikan tiap hari dan dilakukan perawatan tali pusat dan dilap dengan kain kassa atau handuk bersih, apabila popok basah diganti. Bila bayi tidur 2 – 3 jam harus dibangunkan dan diberi ASI atau susu formula.

V. PENGOBATAN
o. Cepotaksin 1 Amp/IV/8 jam
o. Gentamycine 80 mg/IV/12 jam
o. Ranitidine 1Amp/IV/8 jam
o. Melaxicam sup I
o. Dulcolax sup II
o. Infus D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28 tetes/menit

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada luka insisi pada daerah abdomen
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya karena nyeri
- Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya
- Klien mengatakan sementara dipuasakan
Data objektif
- post op hari 1
- Ada nyeri tekan pada luka bekas operasi dengan skala 8
- Ekspresi wajah meringis
- KU lemah
- Nampak terpasang gurita pada daerah abdomen
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva nampak pucat
- Terpasang infuse D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28 tetes/menit
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 104x/menit
S : 36ºC
P : 20x/menit

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1

2.

3.

4. DS. – Klien mengeluh nyeri
pada daerah luka pada
daerah abdomen
DO. – Post op hari ke-1

- Ada nyeri tekan pada
luka operasi dengan
skala 8
- Ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
- Ku lemah
- TTV: TD : 110/80 mmHg
S : 38 ºC
N 104x/menit
P :20x/menit

DS : - Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya karena nyeri
DO : - Post op hari ke 1
- KU lemah
- Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen
DS : - Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya
DO : - KU lemah
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen
- Konjungtiva nampak pucat


DS: -Klien mengatakan sementara dipuasakan
DO : - Mukosa bibir kering
- KU lemah
- Terpasang infuse Tindakan operasi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Pelepasan zat kimia
(Bradikinin, Serotinin, Histamin)

Stimulasi ke cortex cerebra

Transmisi, modulasi, persepsi

Nyeri

Tindakan operasi

Adanya luka insisi operasi

Kemampuan mobilisasi menurun

Gangguan mobilisasi fisik

Tindakan operasi

Perubahan status kesehatan

Merangsang susunan saraf otonom

Adanya nyeri

Gangguan istirahat/tidur

Tindakan operasi

Perubahan diet

Intake nutrisi menurun

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri

Gangguan mobilisasi fisik

Gangguan istirahat tidur

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi, ditandai
dengan :
DS: - Klien mengeluh pada luka insisi pada daerah abdomen
DO: - Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen
- KU lemah
- TTV : TD : 110/80 mmHg
S : 38ºC
N : 104x/menit
P : 20x/menit
2) Gangguan mobilitas fisik b/d adanya luka operasi, ditandai dengan:
DS : - Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya karena
nyeri
DO : - Post op hari ke-1
- KU lemah
- Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen
3) Gangguan istirahat dan tidur b/d adanya rangsangan nyeri pada luka operasi,
ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya.
DO : - Ku lemah
- Terdapat luka insisi pada daerah abdomen
- Konjungtiva nampak pucat
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi menurun,
ditandai dangan :
DS : - Klien mengatakan sementara dipuasakan
DO : - Mukosa bibir kering
- Ku lemah
- Terpasang infuse D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28 tetes/menit




Related Post:

Label:

0 komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Daftar Isi

Archieve News

Welcome to Kumpulan Materi Keperawatan

Bismillah, Alhamdulillah, My Name is Ilham Burhanuddin and my nickname is Ilo and I was born in kendari on Juli 15, 1986. I’m Blogger from Indonesia. I hope all my Posts is usefull for all of you. Thanks for visit here and support me. The text, images and the tutorials themselves are under copyright of their respective author, so you cannot copy them either in english or in any other translated language. Also the Blogger Templates and Widgets provided on this website are licensed under a Creative Commons Attribution 3.0 License, which permits both personal and commercial use. However, to satisfy the ‘attribution’ clause of the license, you are required to keep the footer links intact which provides due credit to its authors.

Social Stuff

  • RSS
  • Twitter
  • Facebook
  • HOME
Info