Kumpulan Materi Keperawatan By : Ns. Ilham

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Dokumentasi keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang status kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry, 1984).
Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi
informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus
pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach, 1991).
Keperawatan kesehatan jiwa adalah proses interpersonal yang berupaya untuk
meningkatkan dan mempertahankan perilaku yang mengkontribusikan pada fungsi
yang terintegrasi. Pasien atau sistem klien dapat berupa individu, keluarga, kelompok,
organisasi atau komunitas ( Stuart Sundeen, 1995).
Keperawatan kesehatan mental dan psikiatri adalah suatu bidang spesialisasi praktik
keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusia sebagai ilmunya dan
penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai kiatnya (ANA, 1995).
Faktor-faktoir yang dapat mempengaruhi ada yang datang dari dalam sendiri perawat
(intrinsik) dan ada yang datang dari luar diri (ektrinsik).
Faktor instrinsik dapat berupa ; motivasi, pengetahuan dan kebutuhan. Motivasi atau dorongan merupakan suatu usaha untuk memenuhi kebutuhan yang harus terpuaskan (Heri Purwanto, 1999).
Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan
yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung
seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan gejala yang berbeda dan
muncul oleh berbagai penyebab. Proses keperawatan merupakan sarana/wahana
kerjasama perawat dengan klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih
besar dari pada peran klien, namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien lebih
besar daripada peran perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai (Keliat,
1998).
Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut:
Manfaat bagi perawat:
• Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan.
• Tersedianya pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi.
• Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperlihatkan perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat.
• Peningkatan kepuasan kerja
•
Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan.
•
Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian
Manfaat bagi klien:
•
Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
•
Terhindar dari malpraktik.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : Keliat,
1998).
Cara lain dapat berfokus pada lima dimensi yaitu Fisik, emosional, intelektual, sosial
dan spiritual. Untuk dapat menjaring data dikembangkan formulir pengkajian dan
petunjuk teknis pengkajian agar mudah dalam pengkajian.
Adapun isi pengkajian meliputi :
Identitas klien, keluhan utama/alasan masuk, faktor predisposisi, aspek pisik/biologis,
aspek psikologis, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping,
masalah psikososial dan lingkungan, pengetahuan dan aspek medik. Data yang
diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu data obyektif dan data
subyektif.
Selanjutnya perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien, sebagai
berikut :
1) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :
• Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena
tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi
masalah.
•
Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa prevensi dan promosi
sebagai program antisipasi terhadap masalah
2) Ada masalah dengan kemungkinan :
•
Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan
masalah.
Aktual terjadi masalah disertai data pendukung
Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan
sebagai pohon masalah (Fasid, 1993 dan INJF, 1996, dikutip : Keliat, 1998).
Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk
diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah yaitu : penyebab
(causa) masalah utama (core problem) dan effect (akibat).
Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki
klien.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama.
Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek/akibat dari
masalah utama

B. Diagnosa Keperawatan
Pengertian diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai
berikut :
- Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari
pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).
- Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya, (Gordon,
dikutip oleh Carpenito, 1983)
- Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial
dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan
(Carpenito, 1995)
- Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap respon klien baik
aktual maupun potensial. (Stuart dan Sundeen, 1995).
Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem, Etiologi) keduanya ada
hubungan sebab akibat dan rumusan PES (Problem, Etiologi, Simptom atau gejala
sebagai data penunjang).
Adapun tipe-tipe diagnosanya yaitu :
Diagnosa aktual, diagnosa resiko tinggi, diagnosa mungkin dan masalah kolaboratif

C. Rencana Tindakan
Keperawatan Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan
umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan.
Tujuan umum memfokuskan kepada penyelesaian masalah (P) dari diagnosa tertentu,
tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai.
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu.
Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki
klien.
Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek (Stuart
dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan
etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar
etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan
menyelesaikan masalah.
Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.
Tabel kata kerja untuk tujuan:





D. Implementasi
Tindakan Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali
apakah aman bagi klien. Lakukan kontrak dengan klien yang diharapkan.
Dokumentasikan semua tindakan yang dikerjakan dan respon klien.
E. Evaluasi Tindakan Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respoons klien
terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu
evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi
hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus
dan tujuan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir:
S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk menyimpulkan
apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien. Rencana tindak lanjut dapat berupa :
•
Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah.
•
Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan
tetapi hasil belum memuaskan.
•
Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.
•
Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan
adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.
Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan
berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan
reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga
dimotivasi untuk melakukan self reinforcement