Kumpulan Materi Keperawatan By : Ns. Ilham: PROSES KEPERAWATAN MATERNITAS

PROSES KEPERAWATAN MATERNITAS

Selasa, November 01, 2011 |

Diposting oleh Unknown |

Edit Entri

PROSES KEPERAWATAN

I. Pengertian

Proses keperawatan adalah metode kerja dalam memberikan pelayanan keperawatan untuk menganalisa masalah pasien secara sistematis melalui tahapan proses keperawatan.

II. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

1. Pengkajian

2. menegakkan diagnosa

3. Perencanaan

4. Pelaksanaan

5. Penilaian

II. Tujuan

1. Pemecahan masalah (problem solving).

2. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan.

3. Rasional serta sistematis.

4. Dapat digunakan dalam segala situasi.

5. Hasil asuhan keperawatan yg berkualitas

V. Sasaran

☻ Individu / pasien

☻ Keluarga

☻ Masyarakat

Pengantar proses keperawatan

Skema proses keperawatan

Pengkajian

Diagnosa/ masalah

Keperawatan

Perencanaan

Pelaksanaan

Penilaaian/Evaluasi

Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Perencanaan

-merencanakan tujuan

- menentukan tindakan keperawatan atau intervensi

- menuliskan instruksi keperawatan

Pelaksanaan

Melaksanakan tindakan/intervensi sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat

Penilaian/Evaluasi

Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

Contoh Proses Keperawatan

☼ KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan :

Ø Sakit pada perut bagian bawah tembus ke belakang.

Ø Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah.

Ø Ekspresi wajah meringis, mengusap pinggang dan perut, menahan rasa sakit pada saat his.

Ø Kontraksi 3 x dalam 10’ lamanya 30” dan terus bertambah hingga 3 x dalam 10’ lamanya 35”.

Ø Perut tampak tegang saat his.

Ø Hasil pemeriksaan dalam:

o Pembukaan 3 cm.

o Ketuban utuh menonjol.

o Portio lunak dan tipis.

o Presentase kepala.

o Penurunan kepala H.I - H.II

o Pelepasan lendir dan darah

o Kesan panggul cukup

Ø Klien nampak berkeringat banyak.

☼ ANALISA DATA KALA I

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

Masalah

DS:

Ibu mengatakan :

Ø Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang.

DO:

Ø Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah.

Ø Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut menahan rasa sakit pada saat his.

Ø Perut tampak tegang saat his.

Ø TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C.

Ø Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 Wita :

o Pembukaan 3 cm.

o Ketuban utuh menonjol.

o Portio lunak dan tipis.

o Presentase kepala.

o Penurunan H.I - H.II

o Pelepasan lendir dan darah (+)

o Kesan panggul cukup

Ø Ibu nampak berkeringat banyak.

Kontrasi uterus

Ischemia uterus

Penurunan bagian bawah janin

Cerviks berdilatasi

Peregangan otot polos

Penekanan pada ujung saraf sensoris dan saraf simpatis

Tranmisi, trasnduksi, modulasi, persepsi

Nyeri

Nyeri

☼ Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks

☼ PERENCANAAN KALA I

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	TINDAKAN	RASIONAL
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi serviks, ditandai dengan: DS: Ibu mengatakan : Ø Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang. DO: Ø Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah. Ø Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut menahan rasa sakit pada saat his. Ø Perut tampak tegang saat his. Ø TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C. Ø Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 Wita : o Pembukaan 3 cm. o Ketuban utuh menonjol. o Portio lunak dan tipis. o Presentase kepala. o Penurunan H.I - H.II o Pelepasan lendir dan darah (+) o Kesan panggul cukup Ø Ibu nampak berkeringat banyak.	Tujuan jangka panjang : w Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri. Tujuan jangka pendek : w . Kriteria: - Ibu tidak cemas, tegang dan gelisah. - Ibu tidak merintih kesakitan. - Ibu dapat menahan rasa sakit. - Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit disebabkan karena kontraksi rahim. - Kala I dapat berjalan normal.	1.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan ibu. 1.2. Hindari bicara atau melakukan pemeriksaan pada saat kontraksi/his. 1.3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus tiap ½ jam dan pengeluar an pervaginam. 1.4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila terjadi his (kontraksi uterus). 1.5. Berikan gosokan punggung pada saat terjadi kontraksi uterus. 1.6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate kontrol) bila perlu pada saat terjadi kontraksi uterus. 1.7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien. 1.8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis 1.9. Observasi tanda-tanda vital. 1.10. Observasi his dan pembukaan. 1.11. Observasi DJJ.	Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan ibu. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspreikan nyeri. Mengetahui perkembnagan/kemajuan persalinan. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindakan selanjutnya. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta memblokir stimulus nyeri Memblokir stimulus nyeri & meningkatkan rasa nyaman. Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava superior sehingga aliran darah lancar. Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri. Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien. Mengetahui kemajuan persalinan. Mengetahui perkembangan dan keadaan janin.

☼IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

No.DP/Tgl	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
No.DP 1 Tanggal 14 April 2003	10.20	1.1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu. v Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke belakang. v Ibu berada pada tingkat nyeri sedang. 1.2. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan penurunan kepala. v DJJ tiap 30 menit : 136 x/m, 136 x/m, 136 x/m. v Kontraksi uterus tiap 30 menit hasil: dalam 10 menit terjadi 3 x his lamanya 30” dan terus meningkat hingga 3 x dalam 10 menit lamanya 35 “. v Pengeluaran pervaginam darah dan lendir. v Pembukaan jam 10.30 wita: 3 cm, jam 11.00 wita: 5/6 cm, jam 11.30 wita 9/10 cm. v Penurunan kepala janin jam 10.30 wita: H.I – H.II, pada jam 11.00 wita penurunan kepala H.III – H.IV. 1.3. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat terjadi his. 1.4. Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut. v Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his. 1.5. Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus. v Ibu mengatakan cukup merasa nyaman. 1.6. Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi kontraksi. v Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang. 1.7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang. v Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan. 1.8. Mengobservasi tanda-tanda vital v TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 ° C.	Ø 08 April 2003, jam 12.00 wita S: w Ibu mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya dan disertai dorongan untuk meneran. O: w Ibu nampak meringis kesakitan dan gelisah. w Tampak perineum menonjol, anus dan vulva membuka. w Hasil VT jam 11.40 wita: - Portio tidak teraba. - Pembukaan lengkap. - Ketuban (+). - Presentase kepala - Penurunan H.IV. - Nampak kepala di vulva. - His 4-5 x dalam 10 menit lamanya 35” - Klien tampak lelah dan gelisah. w Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 °C. w TFU : 3 jari bawah px w Lama kala I 30 menit. A: Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri P: Awasi kala II karena ibu sudah masuk kala II.